Con la creación de la Junta de Seguridad en el Transporte (JST) en el año 2020, la Argentina se convirtió en el primer país de la región en contar con un organismo de investigación de accidentes aeronáuticos, ferroviarios, automotores, y marítimos fluviales y lacustres.
Según la Ley 27.514 que creó al organismo, la misión de la JST es contribuir a la seguridad en el transporte a través de la investigación de accidentes, que se realiza implementando el modelo sistémico, ampliamente adoptado por organismos líderes en la materia a nivel internacional.
Este modelo de investigación plantea que los sistemas complejos cuentan con barreras que funcionan como defensas, con el objetivo de detectar, contener y ayudar a corregir los errores humanos y/o fallas técnicas. El transporte es un sistema complejo que cuenta con defensas agrupadas bajo tres entidades: tecnología, normativa y entrenamiento. Para que suceda un accidente, es necesario que fallen todas estas defensas del sistema.
Los errores del personal de primera línea (conductores, maquinistas, pilotos, mecánicos, etc.) no necesariamente tienen un origen individual. Son una consecuencia tardía de condiciones que están muy lejos del espacio y el tiempo del momento del accidente. El modelo reconoce que estas condiciones pueden afectar al comportamiento individual o del equipo y, como consecuencia, conducir a errores.
Las condiciones pueden ser, entre otras, un diseño deficiente del equipo o de las tareas; objetivos incompatibles (p. ej., servicio a tiempo o bien seguridad operacional); defectos de organización (p. ej., comunicaciones internas deficientes); malas decisiones de la administración (p. ej., postergación de una cuestión de mantenimiento); el contexto de la operación, las normas y procedimientos, la formación y capacitación del personal. Entonces, las fallas del personal de primera línea tienen lugar en un contexto operacional. El comportamiento de ese personal no puede analizarse sin tener en cuenta el contexto en el que sucede.
El modelo sistémico de la JST está basado en una combinación de métodos de análisis de riesgo. Se incluye el modelo Bow-Tie, utilizado para estudiar y comunicar escenarios de riesgos, reproduciendo sus resultados en un diagrama, y el de James Reason, de causalidad de los accidentes, empleado para analizar una sucesión de desastres en la década de 1980 (p. ej. la explosión del transbordador Challenger, la fuga de isocianato en Bhopal y la explosión del reactor nuclear de Chernobyl).
A nivel internacional, existen organizaciones que diseñan normas en el transporte aéreo y marítimo del mundo: la Organización Marítima Internacional (OMI), autoridad encargada de establecer normas para la seguridad, la protección y el comportamiento ambiental en el modo marítimo, y la Organización de Aviación Civil Internacional (OACI), responsable de desarrollar políticas y normas para la aviación civil mundial. Ambas agencias dependen de las Naciones Unidas. En ese sentido, las políticas diseñadas por estas organizaciones tienen un rol fundamental, ya que más del 80 % del transporte mundial de mercancías se realiza a través de buques y, por otra parte, la aviación civil registra cifras cercanas a los 37 millones de vuelos por año.
En relación al método de investigación de accidentes, la OMI informa en su Resolución A.1075 sobre las directrices para ayudar a los investigadores en la implantación del código de investigación de siniestros: “para garantizar que un suceso o siniestro se examine pormenorizadamente desde el punto de vista de la seguridad, es esencial que la investigación se haga desde una perspectiva sistemática. Una perspectiva sistemática supone ir más allá de determinar ¿quién hizo qué? y buscar las condiciones que influenciaron diferentes acaecimientos relevantes, incluso cuando estas condiciones estén bastante alejadas del lugar del siniestro. Una perspectiva sistemática también pone en contexto los factores humanos e incluye la interacción entre las personas, las máquinas y la organización”.
Por su parte, la OACI informa sobre la aplicación del modelo de Reason en su Manual de Gestión de la Seguridad operacional: “El modelo de ´queso suizo´ puede utilizarse como guía de análisis tanto por los Estados como por los proveedores de servicios, examinando más allá de los individuos involucrados en un incidente o peligro identificado para determinar las circunstancias institucionales que pueden haber permitido que se manifestara la situación en cuestión. Puede aplicarse durante la Gestión de riesgos de seguridad operacional (SRM), la supervisión de la seguridad operacional, auditorías internas, gestión de cambios e investigaciones de seguridad operacional. En cada caso, el modelo puede aplicarse para considerar cuáles de las defensas de la organización son en verdad eficaces, cuáles podrían penetrarse o haberse penetrado y cómo podría beneficiarse el sistema mediante defensas adicionales. Una vez identificadas, cualesquiera debilidades en las defensas podrían reforzarse para proteger contra futuros accidentes a incidentes”.
De esta manera, podemos concluir que el modelo sistémico de investigación propone analizar los accidentes e incidentes más allá del error humano o de la falla técnica, investigando los factores que están alejados del momento y lugar del suceso y que contribuyen a la ocurrencia de los sucesos. El modelo de investigación de la JST toma todos estos elementos en consideración para realizar un verdadero aporte a la gestión de la seguridad operacional.
Una vez finalizada la investigación de un accidente, la JST emite Recomendaciones de Seguridad Operacional (RSO), que tienen el propósito de poner en conocimiento cuáles defensas fueron vulneradas y, si se considera necesario, proponer al destinatario de la RSO que incorpore nuevas defensas al sistema, para así prevenir futuros accidentes similares.
